Désignation d'une personne de confiance en matière de santé
Désignation d'une personne de confiance en matière de santé - Modèle de document
Pourra être consulté(e) par l'équipe qui me soigne au cas où je ne serais pas en état d'exprimer ma volonté concernant les soins qui me sont prodigués et devra recevoir l'information nécessaire pour le faire. Dans ces circonstances, aucune intervention importante ne pourra être réalisée sans cette consultation préalable sauf cas d'urgence ou impossibilité de le (la) joindre
Ne recevra pas d'informations que je juge confidentielles et que j'aurai indiquées au médecin
sera informé(e) par mes soins de cette désignation et que je devrai m'assurer de son accord
pourra m'aider à la connaissance et à la compréhension de mes droits si je rencontre des difficultés.
Je peux mettre fin à cette décision à tout moment et par tout moyen.
Fait à lieu, le date
Votre signature
Signature de la personne désignée
Compléter le texte avec vos informations personnalisées
Intégrer ce document dans Mon espace santé avec les coordonnées de la personne de confiance et donner un exemplaire à votre médecin traitant et à votre personne de confiance.
Conservez avec vous un exemplaire de ce document.
